Qua ci va un testo descrittivo a uso di Giulia come vuole lei… Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Richiedente *NomeCognomeData di nascita *Luogo di nascita *Provincia di nascita *Cittadinanza *Indirizzo (via e numero civico) *Città di residenza *Tipo documento identità *Carta d'identitàPatente di guidaPassaportoAltroNumero documento identità *Scadenza *Codice fiscale *Recapito telefonico 1 *Recapito telefonico 2 (opzionale)EmailAi sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che le dichiarazioni non veritiere sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall'art. 76 del D.P.R 445/200Dichiara sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza che potrà essere verificata la veridicità di quanto affermato *Di essere cittadino/a italiano/aDi essere cittadino/a si un Paese membro dell'Unione EuropeaDi essere cittadino/a di un Paese non appartenente all'Unione Europea e di essere in possesso di un titolo di soggiorno, in corso di validità, o anche in scadenza nel periodo 31 gennaio 2020 e 15 aprile 2020 in quanto prorogato a norma vigente fino al 15 giugno 2020(barrare la casella corrispondente) *Di essere residente nel Comune di VelletriDi essere domiciliato nel Comune di VelletriNome del domiciliatario *NomeCognomeIndirizzo (via e numero civico) *Numero componenti del nucleo famigliare *1° componente *NomeCognomeCodice fiscale *2° componente *NomeCognomeCodice fiscale *3° componente *NomeCognomeCodice fiscale *4° componente *NomeCognomeCodice fiscale *5° componente *NomeCognomeCodice fiscale *6° componente *NomeCognomeRiga di Testo *In caso di difformità tra nucleo anagrafico di residenza e nucleo familiare effettivamente convivente specificare di seguito le eventuali difformità e indicare la motivazione (ad esempio, separazione coniugale in corso, ospitalità temporanea, motivi di lavoro, ecc.)RichiestaConsapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 e successive modificazioni, sotto la propria resposnabilità chiede di usufruire del Buono Spesa una-tantum, per se stesso e per il nucleo famigliare.Dichiara e autocertifica per l'intero nucleo famigliare:Caselle di Spunta *Di trovarsi in una situazione di bisogno conseguente all'attuale emergenza da COVID-19Caselle di Spunta (copia) *Di non aver già ricevuto per nessun componente famigliare un buono spesa per l'emergenza COVID-19 da parte del Comune di Velletri, ovvero da parte di altri comuniSituazione economicaDichiara inoltre per l'intero nucleo famigliare:(barrare la casella corrispondente)Scelta multipla *Dichiara che dal 1/4/2020 30/04/2020, non ci sono state altre entrate nel nucleo familiareDichiara che dal 1/4/2020 al 30/4/2020 il nucleo familiare ha avuto le seguenti entrate (si considerano ad esempio: stipendi, pensioni di ogni tipo, sussidi da enti pubblici, Reddito di cittadinanza, ReI, Naspi, bonus bebè, indennità di accompagnamento, indennità di frequenza, carta acquisti, rendite derivanti da locazioni o affitti, assegni di mantenimento o qualsiasi altra entrata)Indicare ogni singola tipologia di entrata (esempio: Reddito di cittadinanza, Naspi, Pensione, ecc) *Totale complessivo delle entrate per il nucleo famigliare percepite dal 1/4/2020 al 30/4/2020 *Dichiara per l'intero nucleo famigliare di disporre di depositi bancari o postali pari a euro (indicare 0 per nessun deposito):Importo complessivo dei depositi *Scelta dell'esercizio commercialeIndicare uno degli esercizi commerciali aderenti all'iniziativaElenco esercizi commerciali aderenti *Angeloni Supermercati (via della Caranella, 238)Angeloni Supermercati (via Guido Nati, 50)Angeloni Supermercati (corso della Repubblica, 307)Carrefour (via Appia Km 40.400)Conad (via Fontana delle Rose, 123)Conad (via Appia Sud, 27)Coop (via Ugo La Malfa)Dispensa Fantozzi (largo Dispensa Santa Maria dell'Orto, 2)Supermercato Fratelli Belardini snc (via Vecchia di Napoli,118)Macelleria Simone (via Cannetoli, 14)Eurospin (via Appia Sud, 64)Norcineria Montani (viale Roma, 32)Todis (via dei Volsci, 98-114)Top Supermercati (via San Giovanni Vecchio, 88)Indicare una delle farmacie aderenti all'iniziativa (opzionale)Elenco farmacie aderentiFarmacia Artemisia (via Lata, 241)Farmacia Cesaroni (via del Comunale, 66)Farmacia Comunale 1 (corso della Repubblica, 1)Farmacia Comunale 2 (via Ugo La Malfa, 32)Farmacia Comunale 3 (via della Caranella, 80)Farmacia Comunale 4 (via di Colle Caldara, 17)Farmacia Romani (via Ettore Gabrielli 43)Farmacia San Raffaele (piazza Metabo, 9)Caselle di Spunta *Dichiaro di aver letto e compreso l'informativa sulla privacy, la quale viene da me accetata. Esprimo il consenso al trattamento dei dati personali da me indicatiFirmaClear SignatureMessageInvia