COVID-19 Buono spesa on-line Avviso n.2

Richiedente *

Nome

Cognome

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Provincia di nascita *

Cittadinanza *

Indirizzo (via e numero civico) *

Città di residenza *

Tipo documento identità *

Carta d'identità
Patente di guida
Passaporto
Altro

Numero documento identità *

Scadenza *

Codice fiscale *

Recapito telefonico 1 *

Recapito telefonico 2 (opzionale)

Email

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che le dichiarazioni non veritiere sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall'art. 76 del D.P.R 445/200

Dichiara sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza che potrà essere verificata la veridicità di quanto affermato *

Di essere cittadino/a italiano/a
Di essere cittadino/a si un Paese membro dell'Unione Europea
Di essere cittadino/a di un Paese non appartenente all'Unione Europea e di essere in possesso di un titolo di soggiorno, in corso di validità, o anche in scadenza nel periodo 31 gennaio 2020 e 15 aprile 2020 in quanto prorogato a norma vigente fino al 15 giugno 2020

(barrare la casella corrispondente) *

Di essere residente nel Comune di Velletri
Di essere domiciliato nel Comune di Velletri

Nome del domiciliatario *

Nome

Cognome

Indirizzo (via e numero civico) *

Numero componenti del nucleo famigliare *

1° componente *

Nome

Cognome

Codice fiscale *

2° componente *

Nome

Cognome

Codice fiscale *

3° componente *

Nome

Cognome

Codice fiscale *

4° componente *

Nome

Cognome

Codice fiscale *

5° componente *

Nome

Cognome

Codice fiscale *

6° componente *

Nome

Cognome

Riga di Testo *

In caso di difformità tra nucleo anagrafico di residenza e nucleo familiare effettivamente convivente specificare di seguito le eventuali difformità e indicare la motivazione (ad esempio, separazione coniugale in corso, ospitalità temporanea, motivi di lavoro, ecc.)

Richiesta

Consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 e successive modificazioni, sotto la propria resposnabilità chiede di usufruire del Buono Spesa una-tantum, per se stesso e per il nucleo famigliare.

Dichiara e autocertifica per l'intero nucleo famigliare:

Caselle di Spunta *

Di trovarsi in una situazione di bisogno conseguente all'attuale emergenza da COVID-19

Caselle di Spunta (copia) *

Di non aver già ricevuto per nessun componente famigliare un buono spesa per l'emergenza COVID-19 da parte del Comune di Velletri, ovvero da parte di altri comuni

Situazione economica

Dichiara inoltre per l'intero nucleo famigliare:

(barrare la casella corrispondente)

Scelta multipla *

Dichiara che dal 1/4/2020 30/04/2020, non ci sono state altre entrate nel nucleo familiare
Dichiara che dal 1/4/2020 al 30/4/2020 il nucleo familiare ha avuto le seguenti entrate (si considerano ad esempio: stipendi, pensioni di ogni tipo, sussidi da enti pubblici, Reddito di cittadinanza, ReI, Naspi, bonus bebè, indennità di accompagnamento, indennità di frequenza, carta acquisti, rendite derivanti da locazioni o affitti, assegni di mantenimento o qualsiasi altra entrata)

Indicare ogni singola tipologia di entrata (esempio: Reddito di cittadinanza, Naspi, Pensione, ecc) *

Totale complessivo delle entrate per il nucleo famigliare percepite dal 1/4/2020 al 30/4/2020 *

Dichiara per l'intero nucleo famigliare di disporre di depositi bancari o postali pari a euro (indicare 0 per nessun deposito):

Importo complessivo dei depositi *

Scelta dell'esercizio commerciale

Indicare uno degli esercizi commerciali aderenti all'iniziativa

Elenco esercizi commerciali aderenti *

Indicare una delle farmacie aderenti all'iniziativa (opzionale)

Elenco farmacie aderenti

Farmacia Artemisia (via Lata, 241)
Farmacia Cesaroni (via del Comunale, 66)
Farmacia Comunale 1 (corso della Repubblica, 1)
Farmacia Comunale 2 (via Ugo La Malfa, 32)
Farmacia Comunale 3 (via della Caranella, 80)
Farmacia Comunale 4 (via di Colle Caldara, 17)
Farmacia Romani (via Ettore Gabrielli 43)
Farmacia San Raffaele (piazza Metabo, 9)

Caselle di Spunta *

Dichiaro di aver letto e compreso l'informativa sulla privacy, la quale viene da me accetata. Esprimo il consenso al trattamento dei dati personali da me indicati

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