Modulo On-line per richiesta contributi per attività estive persone con disabilità

RICHIESTA ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTO PER LA COPERTURA DEL COSTO DI FREQUENZA ATTIVITÀ ESTIVE ANNO 2020 PER PERSONE CON DISABILITÀ CERTIFICATA AI SENSI DELLA LEGGE 104/92 DI ETÀ COMPRESA TRA I 17 E 45 ANNI

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/200, n. 445

Richiedente (genitore/tutore) *

Nome

Cognome

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Provincia di nascita *

Cittadinanza *

Indirizzo (via e numero civico) *

Città di residenza *

Tipo documento identità *

Carta d'identità
Patente di guida
Passaporto
Altro

Numero documento identità *

Scadenza *

Codice fiscale *

Recapito telefonico 1 *

Recapito telefonico 2 (opzionale)

Email

Dichiara sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza che potrà essere verificata la veridicità di quanto affermato *

Di essere cittadino/a italiano/a
Di essere cittadino/a si un Paese membro dell'Unione Europea
Di essere cittadino di uno Stato non appartenente all'Unione Europea e di essere in possesso di titolo di soggiorno, in corso di validità

Numero di richieste di contributo

1
2

Prima richiesta di contributo *

Nome

Cognome

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Città di residenza *

Indirizzo (via e numero civico) *

Seconda richiesta di contributo *

Nome

Cognome

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Città di residenza *

Indirizzo (via e numero civico) *

Richiesta

Consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità chiede di usufruire dell'assegnazione del contributo di euro 350,00 per ogni persona con disabilità per la copertura del Centro Estivo anno 2020.

Dichiara e autocertifica:

Caselle di Spunta *

Di non aver già ricevuto per nessuna persona in condizione di disabilità di età compresa tra i 17 ed i 45 anni del nucleo familiare un contributo pubblico per i servizi estivi da parte dello stato, della Regione Lazio o da parte di altri Comuni

Caselle di Spunta

Che le persone in in condizione di disabilità con età compresa tra i 17 ed i 45 anni per le quali si richiede il contributo per le attività estive sono in possesso di certificazione ex Legge 104/1992

Elenco gestori attività estive adulti H aderenti

Elenco Centri Estivi Aderenti *

Buttero Contemporaneo - ASD EquiAzione Onlus - Villaggio Equiazione Via Crocetta Vivaro n.7 Velletri - Il Centro sarà attivo per il periodo 25 agosto – 25 settembre con orario 10-15
Incontriamoci in campagna - Coop Soc. Onlus Pamilù - Presso agriturismo Ulivarella Via Selvanova n. 63 Velletri - Il Centro sarà attivo per il periodo 7 – 18 settembre con orario 9-17

IL RICHIEDENTE È CONSAPEVOLE CHE:

1) nel caso in cui il costo dell'attività estiva prescelta dovesse risultare inferiore al contributo assegnato nulla è dovuto alla famiglia; 2) nel caso in cui il costo dell'attività estiva prescelta dovesse risultare superiore al contributo assegnato la differenza sarà a totale carico della famiglia; 3) l'importo del contributo assegnato per ogni persona disabile può essere integrato dalla famiglia direttamente presso l'ente gestore per usufruire di eventuali ulteriori periodi di attività estive; 4) le domande verranno accolte in ordine cronologico e verranno evase fino ad esaurimento dei fondi regionali disponibili; 5) la mancata frequenza della persona disabile all'attività estiva prescelta per n.5 gg. consecutivi, senza preavviso, comporterà automaticamente la decadenza dal beneficio, senza necessità di sollecito o comunicazione scritta da parte del Comune. Si fa presente, inoltre, che il costo sostenuto dall'amministrazione, in favore dell'ente gestore per i 5 gg di mancata frequenza, sarà interamente a carico della famiglia. Si occuperà del recupero del credito dovuto l'Ufficio Avvocatura Comunale

Caselle di Spunta

Dichiaro di aver letto e compreso l'informativa sulla privacy, la quale viene da me accetata. Esprimo il consenso al trattamento dei dati personali da me indicati

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